尊敬的张瑞麟委员：
??? 您提出的《关于深化医疗医保改革建议的提案》收悉，感谢您对医疗保障工作的深入思考与宝贵意见，收到您的建议后，我局高度重视，经认真研究，现将办理情况答复如下：
??? 一、保持适当基金收支结余，促进医保基金可持续发展
??? 2024年，丹东市全地区基本医疗保险基金总收入39.62亿元（其中：职工医保收入23.06亿元，居民医保收入16.56亿元）；基金总支出38.54亿元（其中：职工医保支出23.22亿元，居民医保支出15.32亿元）。截至2024年底，我市医保基金累计结余29.03亿元（其中：职工医保累计结余21.32亿元，居民医保累计结余7.71亿元），统筹基金可支付月数职工医保为9.49个月，居民医保为6.04个月，处于累计结余标准职工医保9个月、居民医保6个月的低值。
??? 二、实现城乡制度有效衔接，确保享有基本医疗服务
??? 我市基本医疗保险分为职工医保和居民医保，职工医保覆盖的人群主要是有单位的和灵活就业人员，居民医保覆盖的人群主要是没有工作的城乡居民、学生以及儿童等。2020年我市整合了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度（居民医保），该制度以政府为主导，居民个人缴费为主，政府适度补助为辅，为城乡居民提供基本医疗保障。这两项制度将所有社会成员纳入了基本医疗保险保障范围，并建立了两项制度的转移接续政策，以及跨统筹地区的转移接续制度。同时，我市积极落实异地就医政策，异地就医住院患者实现直接持卡结算，解决了群众跨省、跨市就医时垫付费用高、报销周期长、往返奔波等问题，满足了人口城镇化快速进展和流动的需求。2024年，外地患者在丹直接持卡住院结算率达到100%；我市参保人异地住院直接持卡结算率已达到85%，已超过三年行动70%以上的任务目标。
??? 国家基本药物目录共计685种品规，全市各级公办医疗机构均落实国家基本药物制度。基层医疗机构作为国家基本药物制度落实主体，实现了基本药物制度乡镇、街道以及行政村全覆盖，发挥基层医疗机构作为国家基本药物制度的主体作用，持续推进国家基本药物制度有效落实。国家新版医保药品目录于2025年1月1日正式施行，国家基本药物已纳入其中，我市已及时更新调整。调整后，医保药品总数量达到3159种，其中西药1765种、中成药1394种；另有中药饮片892种。
??? 三、深化医保支付方式改革，促进三医协同发展治理
??? （一）持续推进?DRG 付费改革，提高基金使用效率。2024年，我市将符合条件的定点医疗机构住院费用全部纳入DRG付费范围，包括基层医疗卫生机构，病种入组率已达到99%，DRG付费医保基金支出为91.3%，我市已实现DRG付费统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全覆盖。2025年起，推动DRG2.0版分组方案高水平落地，严格执行辽宁省按病组付费分组方案2.0版，进一步提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
??? 自DRG付费工作开展以来，取得了一定的效果。2024年，十家试点医院反映收治病例技术难度的病例组合指数CMI值由1.00增至1.10，反映医疗安全的低风险组死亡率由0.32%降为0.2%; 2024年，住院例均费用同比减少560.77元，例均个人负担同比减少215元，?DRG支付方式改革红利不断惠及更多群众。
??? （二）加强DRG绩效考核管理，建立线上考核评价指标。为加强DRG考核管理，建立年度线上考核评价制度，2024年度清算线上考核评价指标，包括低风险组病例死亡率、病例组合指数CMI、时间消耗指数、DRG入组率、住院次均费用增长率等16项指标，分别从数据质量、医疗费用管理、医疗服务质量、医疗服务能力、医疗服务效率等几个方面对定点医疗机构进行全面考核。
??? （三）增加特例单议评审频次，赋能医疗机构创新发展。为保障复杂危重病例得到充分治疗、支持新药新技术合理应用及应对病情复杂多变及分组局限性，切实落实特例单议制度。自2025年起，特例单议评审周期由年度调整为季度，进一步减少了医疗机构对控费的担忧，有效解决特殊病例的支付问题。2023年，定点医院申报特例单议病例4135例，审核通过4066例，支付统筹基金12107.12万元。2024年，定点医院申报特例单议病例4920例，审核通过4863例，支付统筹基金12657.81万元。2025年一季度，全地区28家定点医院申报特例单议病例2164例，目前处于申报机构的复审申诉阶段。
??? （四）落实DRG五大配套机制,持续推进医保制度改革。
??? 聚焦医保改革目标任务，充分发挥制度的指导作用，通过健全完善特例单议、意见收集、协商谈判、预付金和数据工作组等五大机制，持续推进医保制度改革，充分发挥DRG引导规范医疗行为作用，提高医保基金使用效能，促进医疗资源合理配置，为全面深化医改，探索医保、医疗、医药协同发展新路径。2024年预付123家医疗机构预付金11056万元；2025年预付13家医疗机构预付金 2575.66万元。
??? （五）探索门诊支付方式改革，促进医疗资源合理使用。
??? 根据丹东实际特点，从实施机构、覆盖人群和病种、付费方式等方面学习其他地区门诊支付方式改革的特色，探索建立满足我市“控费用、强服务、提效率”的现实需求，选择适宜我市的门诊医保支付方式。我市已引进第三方技术公司进行技术支持，对“全门诊、全人群、全机构”进行数据治理，规范医疗机构诊断和其他基础信息上传。初步拟定对普通门诊统筹费用实行门诊病例分组（APG）点数法付费方式。目前已完成数据治理清洗、项目诊断编码映射、模拟分组等工作。下一步将根据分组情况，对出现的问题进行分析、排查及调整，最终形成适合我市的支付管理办法。
??? （六）持续加强部门协同合作，系统推进三医联动改革。卫健部门加强医改工作统筹协调，落实全面深化医改责任，巩固完善医改工作推进机制，市、县两级已全部落实由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，实现市、县全覆盖。围绕完善医疗卫生服务体系、促进完善多层次医疗保障体系、深化药品领域改革等重点方向，建立重点工作任务台账，明确责任分工，形成工作合力，加强工作督导，系统推进“三医联动”工作。
??? 四、深化紧密型医共体建设，促进基层医疗机构发展
??? 深化紧密型县域医共体建设，全市5个县域医共体，辐射全部县域56家乡镇卫生院、7家社区卫生服务中心，县域就诊率达90％以上。目前已初步形成以基层医疗卫生机构为主体的首诊就医模式。2024年底，凤城市紧密型县域医共体已达到省医共体评价体系指标标准，东港市、宽甸县医共体建设指标体系评分也达到全省中上游水平。2025年将取得初步成效。医疗资源的系统整合优化，将大力提升基层医疗卫生服务能力和医共体内各医疗卫生机构同质化服务水平，推进全市分级诊疗和检查检验结果互认等项目落实，实现群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。医保部门根据省医保局文件精神，不断完善紧密型县域医共体支付方式改革政策，通过医保政策引导，强化医保杠杆作用，将上级医院的优质医疗资源下沉到基层，基层医疗机构的服务能力得到提升，推动分级诊疗的有效落实。
??? 五、以医院绩效考核为抓手，提升医疗质量管理水平
??? 以“公立医院绩效考核”为主要抓手，充分发挥市病案专业质控中心专业优势，完善“月调度”工作机制，对各公立医院绩效考核及病案首页数控质控情况予以月通报、月整改，适时组织开展现场督导工作，确保整改有方向、落实有跟踪。医保部门对定点医疗机构实行协议管理，对定点机构上传医保系统的医疗费用利用智能监控系统开展事中审核“全覆盖”。不断完善相应的规则库和知识库，注重事前审核，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
??? 再次感谢您对我市医保改革工作的关注与建议，期待您继续提出宝贵意见，助力我们不断提升医疗保障工作水平。下一步市医保局和市卫健委，将按照上级政策指导意见，结合我市实际情况，进一步深化医疗医保改革，促进共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。
丹东市医疗保障局
2025年6月13日